Целиакия у детей: виды, симптомы, диагностика и лечение. Симптомы целиакии у детей Симптомы целиакии у ребенка 1 год

Целиакия или глютеновая болезнь – это заболевание аллергического характера, при котором кишечник не может воспринять и усвоить продукты содержащие глютен. Целиакия считается врожденным заболеванием, которое передается от родителей к ребенку, но до конца механизмы развития заболевания пока не выяснены.

При глютеновой болезни глютен, попадая в кишечник, расщепляется не полностью, а в результате неполного расщепления образуются токсические вещества, которые травмируют внутреннюю поверхность кишки. У маленьких детей целиакия начинает развиваться с введением прикорма, что родители могут определить по: рвоте, пенистому стулу, ухудшению прибавки в весе, вздутию живота.

У взрослого населения целиакия маскируется под заболевания кишечника и желудка, которые имеют хронический характер. В таких случаях пациент может длительное время безуспешно лечить неустойчивый стул, метеоризм и прочие заболевания связанные с диспепсией, не подозревая о глютеновой непереносимости.

Именно поэтому официальные статистические данные существенно занижены и представляют процент случаев равных 1:1000. Также распространено мнение, что целиакия это не болезнь, а образ жизни, требующий соблюдения диеты, ведь без наличия контакта с глютеном развитие целиакии невозможно. Наиболее токсичная часть расщепленного глютена – это глиадин (алкоголь растворимая фракция).

Интересные факты о заболевании

Целиакия начала существовать с момента начала употребления человеком в пищу злаков (ржи, пшеницы), поэтому возраст заболевания насчитывает несколько тысячелетий.

Развитию целиакии больше подвержены женщины, а у африканцев, японцев и китайцев практически не встречается. Скорее всего, это связано с особенностями питания или с генетической составляющей.

Некоторые регионы России до сих пор не признают целиакию патологией, а врачам запрещается устанавливать такой диагноз.

Некоторые специалисты относят целиакию к предраковому состоянию, которое увеличивает риск развития рака отделов пищеварения, тонкокишечной лимфомы, кишечных кровотечений.

Если родители страдают от глютеновой болезни, риск, что ребенок после рождения будет иметь такую патологию, составляет – 1:10.

Причины

Точные причины развития целиакии до сих пор не известны, однако существует несколько теорий возникновения этого заболевания. К самым распространенным относятся – иммунологическая и ферментативная, при этом первая поддерживается большинством исследователей.

Иммунологическая

В крови появляются аутоиммунные антитела к структурам клеток кишечной оболочки и антитела к глютену. При наличии целиакии число внутриэпителиальных лимфоцитов, обладающих специфическим набором рецепторов, увеличено. Именно такие клетки ошибочно определяют глютен в число угроз и повреждают стенки кишечника.

Ферментативная

В тонком кишечнике отсутствует фермент, который занимается расщеплением глютена. Это вполне вероятная причина, но не доказана до конца по той причине, что соблюдение диеты приводит к восстановлению ферментативной функции кишечника.

• Вирусная теория

Согласно исследованиям ученых, около 90% больных целиакией имеют повышенное число антител к определенному типу аденовируса. Однако не стоит верить врачу, если он скажет, что целиакия появилась из-за аденовируса. Он не имеет ничего общего с врожденным заболеванием, просто глютен имеет антигенное сходство с аденовирусом.

Паторецепторная

Основывается на утверждении, что кишечник имеет нарушенный состав белков, что приводит к чрезмерной чувствительности тонкой кишки к глютену.

Большинство ученых сошлись во мнении, что предполагаемая картина возникновения непереносимости глютена включает в себя все теории и объединяет их: нет фермента – глютен не подвергается расщеплению и накапливается, что приводит к токсическому воздействию на кишечник, который отвечает реакцией клеток с особыми рецепторами. Такие клетки принимают глютен как угрозу и попытки ее уничтожить приводят к повреждениям стенок кишечника, которые нарушают процесс переваривания и усвоения пищи. Возможным инициатором иммунного ответа организма на глютен, при такой трактовке считается аденовирус.

Симптомы

В медицинской литературе выделяют три формы клинического проявления целиакии. Реальная картина заболевания имеет многообразие проявлений: целиакия может маскироваться под различные заболевания ЖКТ, дерматологические патологии, гиповитаминозы и прочие. Именно благодаря разнообразию симптомов, целиакия, как диагноз устанавливается ограниченному числу пациентов, при этом большее количество больных целиакией продолжают лечить от ложных, но схожих по симптоматике заболеваний.

При этом бывают случаи когда, все анализы и клинические проявления подтверждают наличие у пациента целиакии, но после проведения биопсии тонкого кишечника, диагноз врачей не подтверждается.

Также стоит отметить, что чем раньше в пищу будут введены продукты, содержащие глютен и чем их будет больше, тем быстрее начнет развиваться целиакия, при этом характер течения заболевания будет гораздо сложнее.

Симптомы целиакии у детей

Типичная форма целиакии характерна тремя яркими симптомами:

Частый стул (5 и более раз вдень) при этом он имеет кашицеобразную консистенцию, плохо пахнет, пенится, имеет разную окраску, блестящие вкрапления жира, плохо смывается и его достаточно много.

Выпученный живот. Родители думают, что это от того, что ребенок хорошо кушает, врач может сказать, что причина в развитии у ребенка рахита.

Наличие отставания в весе и росте. Особенно заметно отставание в весе в первые два года жизни и заметное отставание в росте, после достижения двухлетнего возраста. При этом недостача в доборе веса начинает наблюдаться после введения прикорма, хотя до прикорма набор веса проходил нормальными темпами.

Другие симптомы, которые подтверждают наличие у ребенка целиакии и связаны с недостатком питательных веществ, микроэлементов, витаминов. Для каждого конкретного случая могут быть разными:

Вялость, быстрая утомляемость или, наоборот, повышенная раздражительность, агрессивное поведение, плаксивость.

Неудовлетворительное состояние кожных покровов и волос: атопический дерматит, шелушение кожи, сухость, слабость.

Подверженность ребенка частым переломам, при малейшей возможности. При этом нужно учитывать, что у здорового ребенка кости гораздо крепче, чем у взрослых, за счет их эластичности.

Недостаточный мышечный тонус (гипотония).

Неправильная осанка.

• Появление патологий ротовой полости: стоматит, кариес, хрупкость эмали, кровоточивость десен.

  Ребенок имеет характерный – несчастный вид.

  Ребенок имеет худенькие конечности и большой живот, из-за чего таких детей сравнивают с паучками.

С взрослением ребенка болеющего целиакией наблюдаются нарушения работы половой системы: у мальчиков – половая дисфункция, у девочек – отсутствие наступления месячных.

Симптомы целиакии у взрослых

Для симптомов целиакии у взрослого населения характерна латентная и атипичная форма. Проявление атипичной формы возможно только после 30-40 лет жизни. Такая форма заболевания характерна наличием одного из основных симптомов типичной формы заболевания и нескольких сопутствующих. В целом на первый план выходят внекишечные проявления заболевания:

Дерматологические: атопический и герпетиформный дерматит.

Неврологические: депрессия, мигрень.

Репродуктивные: бесплодие.

Суставные: боли в суставах, причина которых не поддается объяснению, артрит.

Почечные: нефропатия.

Изменения в биохимическом анализе крови: увеличение альбумина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, снижение холестерина.

Клинические исследования показали, что 4-8% женщин, которые проходили лечение от бесплодия, и оно оказалось безрезультатным, страдают целиакией. После введения аглютеновой диеты, все они смогли родить ребенка.

Скрытая форма заболевания может никак не проявляться, кроме нерегулярных проблем с кишечником или кожным проблемам (дерматитах), которые никто не может ассоциировать с заболеванием. Поэтому целиакия выявляется только при случайном обследовании.

Осложнения, которые возникают при непереносимости глютена

Длительное течение заболевание в скрытой форме приводит к повышению риска развития серьезных заболеваний:

Аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита.

Сахарного диабета первого типа.

Ревматоидного артрита.

Онкологии ЖКТ.

Рецидивирующего перикардита.

Склеродермии, миастении.

Диагностика заболевания

В большинстве случаев целиакия выявляется при комплексной диагностике организма в процессе подтверждения диагноза одного из перечисленных выше заболеваний. Целенаправленная диагностика целиактии включает три этапа:

Первый – иммунологическое исследование крови пациента. В процессе исследования определяется наличие тканевой трансаглютаминазе, аутоиммунных тел к ретикулину, эндомизию, уровень антиглиадиновых антител.

Второй – если первый этап имеет положительные результаты тестов, то проводится биопсия слизистой тонкого кишечника, которая включает определение наличия лимфоцитов с атипичными рецепторами, воспаления, общее состояние ворсинок. Второй этап является самым важным для постановки правильного диагноза.

Третий – назначение безглютеновой диеты и наблюдение пациента у врача на протяжении 6 месяцев. Если общее состояние улучшается, наблюдается обратное развитие симптомов заболевания – диагноз получает 100% подтверждение.

Особенность лечения заключается в том, что даже при отрицательных результатах биопсии, пациенту с положительными иммунологическими пробами назначается третий этап диагностики. В случае улучшения состояния пациента в течение полугода – диагноз «целиакия» подтверждается, а такая форма заболевания называется потенциальной.

Повторное иммунологическое обследование проводится спустя год, ожидается появление положительной динамики. Через два года повторная биопсия должна подтвердить полное восстановление ворсинок тонкого кишечника.

Дифференциальная диагностика

Обычно врачи не спешат ставить диагноз «целиакия», а тем более назначать биопсию кишечника. Изначально целиакию необходимо отличить от наследственных заболеваний кишечника, кишечных инфекций, иммунодефицитов, пищевой аллергии.

Целиакия отличается от перечисленных патологий, по хорошему эффекту от соблюдения безглютеновой диеты (назначенной в случае положительного ответа на иммунологическое обследование атипичных антител), отсутствии в кале крови и слизи.

Лечение

Пожизненное соблюдение безглютеновой диеты является единственным эффективным способом лечения. Характерная диета при целиакии подразумевает исключение хлебобулочны, кондитерских изделий, дешевых сосисок, колбас, котлет, соусов, некоторых круп (манной, перловой, овсяной), макарон. Также глютен в скрытом виде может содержаться в пиве, квасе, солодовом экстракте, красителях, кофе, какао, консервах, мороженом, творожках и йогуртах, сырках, кетчупе, майонезе.

Критическим для аллергика является содержание более 1 миллиграмма глютена на 100 грамм продукта.

Разрешены к употреблению:

Натуральные молочные продукты, яйца.

• Рыба, мясо.

  Фрукты, овощи.

  Пшено, кукуруза, гречка.

  Мармелад, шоколад.

Для детей назначаются специальные смеси, которые в основе содержат сою или гидролизат казеина. Для введения диетического прикорма используются специальные безглютеновые каши. После того как установлен диагноз терапия сводится до снижения проявления симптомов:

Улучшение пищеварения при помощи ферментов поджелудочной железы (Панкреатин, Креон).

Коррекция микрофлоры кишечника: пребиотики (Хилак Форте), пробиотики (Актимель, Линекс, Бифиформ), кишечные антисептики (Энтерофурил).

Лечение диареи: Имодиум, Смекта, отвар коры дуба.

Лечение вздутия живота: Плантекс, Эспумизан.

Терапия гиповитаминоза: внутривенно вводят витамины группы К, Д, Е, В, А, никотиновую кислоту (в тяжелых случаях), мультивитамины внутрь.

Лечение гипотрофии: увеличение калорийности пищи, коррекция питания.

Устранение белковой недостаточности: альбумин, смеси аминокислот.

Коррекция водно-электролитического баланса: глюконат кальция, Панангин.

Лечение аутоиммунных заболеваний при помощи глюкокортикостероидов.

Пациент проводит одновременную терапию целиакии и наблюдение по поводу сопутствующих заболеваний, к примеру, сахарного диабета.

Ни в коем случае нельзя принимать лекарственные препараты (пилюли и таблетки) оболочка которых содержит в своем составе глютен (к примеру:Фестал, Мезим Форте, Компливит). Также стоит обращать внимание на состав жидких препаратов и исключать препараты содержащие солод (Ново-пассит), который противопоказан к употреблению пациентам имеющим целиакию.

Целиакия не приговор

Большинство детей при подтверждении установленного диагноза «целиакия» получают инвалидность, но в случае строгого соблюдения правильно разработанной диеты прогноз довольно благоприятный. Спустя несколько недель кишечные симптомы заболевания уходят, а в течение первой пары месяцев полностью восстанавливается белковый, водно-электролитический, витаминно-минеральный баланс.

Ребенок, соблюдающий все пункты терапии заболевания, способен догнать в росте и весе своих сверстников. Однако соблюдение безглютеновой диеты должно проводиться пожизненно, ведь неправильное питание, а с ним прогресс заболевания, могут привести к развитию онкологических заболеваний ЖКТ и возвращению всех патологических явлений.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что это за болезнь?

Особенность этого заболевания заключается в том, что после исключения из рациона питания продуктов, содержащих глютен, состояние кишечной стенки нормализуется, и клинические проявления целиакии полностью исчезают (при раннем выявлении заболевания и постоянном соблюдении безглютеновой диеты ).

Причины и механизмы возникновения

• Наследственная теория. Согласно этой теории, причиной возникновения целиакии, является наследственное поражение генов человека, отвечающих за восприимчивость организма к воздействию глютена. В результате чего, возникает повышение чувствительности клеток кишечного эпителия к глютену, что приводит к воспалению слизистой и нарушениям процессов переваривания и всасывания в кишечнике .
• Аутоиммунная теория. Эта теория предполагает, что под воздействием продуктов расщепления глютена, возникает раздражение слизистой тонкого кишечника. Поврежденные клетки эпителия слизистой, становятся мишенью для собственной иммунной системы организма, которая нападает на поврежденные клетки и старается их уничтожить.
• Вирусная теория подтверждается обнаружением в крови пациентов с целиакией, антител к некоторым видам аденовирусной инфекции (так называемый «кишечный грипп» ).

Клинические проявления

Очень часто, развитию проявлений целиакии способствует перенесенная накануне тяжелая вирусная или бактериальная инфекция. Особенно часто дебют целиакии провоцируют кишечные инфекции, вызывающие повреждение слизистой кишечника.

При постоянном соблюдении безглютеновой диеты и правильном образе жизни , больные целиакией живут полноценной жизнью, продолжительность которой никак не отличается от продолжительности жизни здоровых людей.

Если у малыша периодически возникают расстройства пищеварения без видимых причин, стоит проверить его на целиакию, то есть непереносимость глютена. Такие симптомы характерны именно для этого заболевания. В настоящее время оно встречается часто, хотя известно людям с древности.

Вовремя поставленный диагноз и соблюдение специальной диеты помогут улучшить качество жизни ребенка и позволят забыть о болях в животе и нарушениях стула. Хоть целиакия является пожизненным заболеванием, она не вызывает осложнений и не представляет угрозы для жизни.

Что такое целиакия и каковы причины ее возникновения у детей?

Целиакия у детей – это заболевание, характерным симптомом которого является непереносимость глютена (белка злаковых культур), связанная с истончением слизистой оболочки тонкого кишечника. В медицинской терминологии целиакия носит несколько названий – глютеновая энтеропатия, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру.

Тонкий кишечник переваривает пищу, после чего полезные питательные вещества поступают в организм. Глиадин, содержащийся в белке злаковых, активизирует иммунную систему, вследствие чего возникает воспаление и атрофия тканей кишечника. Заболевание неизлечимо, но полный отказ от глютена не даст ему развиваться и полностью восстановить слизистую.

Целиакию не стоит путать с аллергической реакцией на пшеницу. Здесь действуют совершенно разные принципы: аллергия приводит к кожным высыпаниям из-за реакции иммунной системы на аллерген, а при целиакии организм человека не может усваивать белок злаковых культур.

Основная причина целиакии у детей – это наследственность. Есть категории детей, которые больше других подвержены этому нарушению, они страдают:

• сахарным диабетом 1 типа (см. также: );
• синдромом Дауна или синдромом Шерешевского;
• аутоиммунными болезнями щитовидной железы;
• болезнью Аддисона;
• ревматоидным артритом (подробнее в статье: ).

Разновидности и симптомы заболевания

Симптомы целиакии появляются не сразу после рождения, а в процессе употребления продуктов, содержащих белок злаковых. Диагностируется она в основном у детей, очень редко – у взрослых.

Она бывает истинной, то есть генетически обусловленной, а может быть признаком других болезней (инфекционных, воспалительных заболеваний кишечника, аномалий ЖКТ). Некоторые специалисты связывают целиакию с вредным экологическим фоном в городской среде.

У детей первого года жизни целиакия типичная, то есть имеющая все характерные симптомы заболевания. Она появляется после введения в рацион ребенка глютенсодержащих продуктов. Первая реакция дает о себе знать через 6-8 часов после приема пищи.

Грудного малыша часто беспокоят такие симптомы:

• стул становится пенистым, имеет консистенцию каши;
• частые колики, вздутие живота;
• обильное частое срыгивание;
• плохие прибавки веса и роста, иногда – рахит;
• позднее прорезывание зубов (рекомендуем прочитать: ).

Дети дошкольного возраста и старше страдают от:

• поноса, запора, вздутия живота, избыточного газообразования;
• тошноты, рвоты;
• болей в животе;
• снижения аппетита;
• плохих прибавок веса и роста;
• анемии;
• кожных высыпаний – герпетиформного дерматита, который сопровождается сильным зудом, жжением и волдырями на определенных участках кожи (как он выглядит, можно увидеть на фото);
• проблем с зубами (изменения цвета эмали, появления канавок и ямок, кариеса), истончения костей – это связано с плохим усвоением витамина D;
• в подростковом возрасте;
• синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Начальная стадия заболевания не всегда выявляется, ее можно спутать с признаками других заболеваний. Как правило, у грудничков до 3 месяцев такие явления списывают на колики новорожденных или изменение рациона (например, введение смеси).

Симптомы патологии в течение жизни могут быть и неявными, то есть выражаться совсем другими признаками. Тогда говорят об атипичной форме целиакии. Встречаются бессимптомная и латентная формы заболевания, которые не проявляются никакими симптомами и диагностируются только при биопсии тонкого кишечника. Они выявляются, как правило, у людей старшего возраста и становятся сюрпризом для обследуемого. Иногда скрытая форма целиакии активизируется в периоды стресса, беременности, при воспалительных процессах, операциях.

Методы диагностики

По статистике, только 20% всех страдающих этим заболеванием обращаются к врачу. Однако вовремя выявленное нарушение позволяет значительно улучшить качество жизни больного. Диагностика целиакии проводится на основании симптомов заболевания и результатов обследований, которые назначаются терапевтом:

Перед проведением диагностики ребенок должен питаться как обычно, не избегая продуктов с глютеном, иначе результаты обследования не будут достоверными. Связано это с тем, что слизистая кишечника способна быстро восстанавливаться при отсутствии раздражителя.

Особенности лечения детей разного возраста

Главное в лечении целиакии – безглютеновая диета. При ее соблюдении ребенок начинает полноценно расти и прибавлять в весе, усваиваются витамины, кости и зубы становятся крепкими. Диета помогает 70% больных целиакией, для них она будет единственным и пожизненным средством терапии.

Если же соблюдение диеты не помогает, и состояние здоровья больного ребенка ухудшается, врач назначит лекарственные препараты. Это происходит из-за загрязнения продуктов следами глютена, поэтому рацион следует планировать совместно с детским диетологом. Он подскажет, какие продукты безопасны для малыша. Учитывая наследственную составляющую заболевания, близкие родственники больного ребенка тоже должны пройти обследование на целиакию.

Специальная диета

Диета предполагает полное исключение из рациона продуктов, содержащих глютен:

• мучных, в том числе из ржаной муки;
• каш – манной, пшеничной, овсяной (ее осторожно вводят через какое-то время), ячменной;
• пищевых красителей, консервантов;
• крахмала;
• соусов, кетчупа;
• колбасных изделий;
• мясных и рыбных консервов;
• шоколада;
• мороженого и др.

Глютен содержится в некоторых лекарственных средствах, витаминах, пищевых добавках, губной помаде, зубной пасте – это обязательно должно учитываться и при лечении других заболеваний.

Перед использованием любого лекарства следует предупредить лечащего врача о непереносимости белка злаковых.

Разрешены к употреблению ребенком:

• крупы: рис, гречка, кукуруза, просо;
• мука, не содержащая глютен;
• картофель и другие овощи;
• фрукты;
• яйца и молочные продукты;
• мясо птицы, нежирные сорта рыбы;
• варенье, мед.

Замену запрещенным при целиакии продуктам можно найти в магазинах здорового питания. Продукты, не содержащие глютен, имеют специальный значок на упаковке и пометку «без глютена». Соблюдение диеты потребует от членов семьи высокой степени ответственности, ведь им всем придется пересмотреть рацион питания. Сам ребенок также должен знать и понимать важность соблюдения диеты.

Ограниченный рацион неизбежно приводит к недостатку витаминов и полезных веществ. Именно поэтому стоит разработать план питания совместно с врачом-диетологом, чтобы оно оставалось полноценным и давало малышу все нужные вещества для роста.

Ферментотерапия

Больному ребенку необходимо восстановить функции печени и поджелудочной железы. Для этого гастроэнтерологом назначаются лекарственные препараты, содержащие ферменты: Панцитрат, Креон, Панкреатин и Мезим. Врач выстроит схему лечения и продолжительность приема, дозировка будет зависеть от возраста пациента.

Пробиотики

Восстановить микрофлору кишечника и вывести токсические вещества помогут пробиотики (Актимель, Линекс, Бифиформ, Хилак, Хилак-форте, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Лацидофил). Их принимают профилактическими курсами по назначению специалиста и в периоды обострения заболевания. Пробиотики позволяют снизить риск возникновения осложнений целиакии и снимают неприятные симптомы заболевания.

Витамины

При целиакии наблюдается недостаток витаминов и микроэлементов, в частности: кальция, фолиевой кислоты, железа, витамина B12, витамина D, витамина K, цинка. Если больной ребенок не может принимать витамины перорально, они будут вводиться инъекционно. Принимая витамины, нужно быть уверенным, что в них не содержится глютен, внимательно изучить инструкцию.

Помогут ли народные средства?

Народные средства при целиакии применяются только в качестве дополнения к безглютеновой диете, при употреблении запрещенных продуктов от них не будет никакой пользы. Их можно использовать для улучшения состояния маленького пациента, при этом обязательно согласовав прием с лечащим врачом.

Положительный эффект оказывает травяной сбор из подмаренника настоящего, любки двулистной, лабазника вязолистного, вереска, вероники, сушеницы топяной и медунки. С его помощью в период обострения нормализуется работа поджелудочной железы.

Прогноз и возможные осложнения заболевания

Прогноз заболевания благоприятен при условии соблюдения безглютеновой диеты и всех рекомендаций специалиста. Дети с таким диагнозом более других подвержены пневмококковым инфекциям, поэтому им рекомендуется проводить вакцинацию в соответствии с графиком прививок.

В целом постоянная диета благотворно влияет на состояние здоровья, которое у больных целиакией после восстановления слизистой кишечника даже лучше, чем у других, «здоровых» людей, употребляющих фаст-фуд и прочую вредную пищу. Неблагоприятен прогноз для тех детей, которые продолжают употреблять продукты, содержащие глютен:

• нарушается усвоение питательных веществ из пищи, человек недополучает жизненно необходимые витамины и микроэлементы, что неизбежно приводит к анемии, снижению веса, нарушениям роста;
• организм ребенка не получает в достаточном объеме кальций и витамин D, закономерным итогом становится рахит и размягчение костной ткани, остеопороз;
• страдает репродуктивная функция, высока вероятность развития бесплодия;
• раздражение тонкого кишечника приводит к тому, что организм ребенка перестает усваивать не только глютен, но и лактозу, то есть все молочные продукты;
• запущенная форма целиакии провоцирует неврологические нарушения, припадки;
• постоянное воспаление и истончение слизистой кишечника может привести к некоторым видам онкологических заболеваний.

Целиакия является серьезным заболеванием, при котором иммунная система атакует тонкую кишку в ответ на потребление глютена. Иммунная система принимает его, как чужеродный для организма белок и начинает активно вырабатывает антитела, при этом, повреждая тонкую кишку. По этой причине болезнь принято считать аутоиммунной. Симптомы целиакии у детей могут включать хроническую диарею, потерю веса и усталость.

Как распознать заболевание?

Каждый ребенок, страдающий целиакией, может жаловаться на разные симптомы. В то время как диарея и потеря массы тела являются классическими признаками целиакии у детей, в большинстве случаев патология протекает бессимптомно.

В дополнении к диарее и потере веса болезнь может проявиться:

• бледностью кожных покровов (анемией);
• головными болями;
• кислотным рефлюксом;
• изжогой;
• постоянной усталостью и апатией;
• повреждением зубной эмали;
• онемением в конечностях;
• болью в животе;
• болями в суставах;
• неприятным запахом изо рта.

Целиакия у детей до года в 75% всех случаев проявляется избыточным весом или ожирением. В случае заболевания ребенка в более старшем возрасте, признаки могут быть следующими:

• хроническая запор;
• диарея, которая продолжается несколько недель;
• задержка полового созревания;
• задержка роста;
• вздутие и боль в животе;
• желтые зубы с неровной поверхностью.

Как определить целиакию у грудного ребенка? У младенцев недуг можно распознать по опухшему животу, хронической диарее, отсталости в развитии, капризности и плачу из-за боли в животе. У некоторых детей может развиться зуд, волдыри на коже. Сыпь появляется на ягодицах, туловище, голове, коленях и локтях.

Диагностические мероприятия

Болезнь можно диагностировать на очень ранней стадии, потому что примерно с 5-месячного возраста родители начинают вводить небольшое количество в рацион малыша. Первые симптомы проявляются сразу после приема пищи в виде рвоты и диареи. У детей старшего возраста список побочных эффектов значительно расширен. После обращения к врачу, диагностика целиакии у детей проводится несколькими методами.

История здоровья

Врач изучит историю болезней и опросит родителей. Вопросы могут быть следующими:

• какие физические симптомы у ребенка;
• как долго они проявляются;
• как часто возникают симптомы;
• есть ли члены семьи, страдающие на аутоиммунные заболевания;
• развитие ребенка по среднестатистическим данным.

Физическое обследование

В зависимости от симптомов маленького пациента, врач проведет физический осмотр, целью которого будет являться:

• определение анемии;
• пальпация живота на проявление болевых ощущений;
• зрительное определение увеличения живота;
• определение потери чувствительности в конечностях;
• осмотр кожных покровов на высыпания на коже.

В случае, если врач заподозрит патологию, он порекомендует провести анализ крови.

Анализ крови

Анализы крови помогут обнаружить:

• антиглиадиновые антитела;
• эндомиальные антитела;
• антитела против трансглутаминазы.

Кровь подвергают скринингу на антитела против деамидированного глиадинового пептида (ТТГ), а иногда антиглиадина (AGA) и андомизиальных антител (ЭМА).

Колоноскопия тонкой кишки

Опытные врачи, которые не раз сталкивались с данной патологией и знают, как определить целиакию у ребенка, часто назначают первым делом колоноскопию. Кишечная колоноскопия считается наиболее точным тестом на кишечные заболевания. Врач использует специальную камеру для обследования внутренних стенок кишечника и взятия образцов кишечной подкладки. Обычно для повышения точности диагностики получают несколько образцов.

Если ворсинки в тонком кишечнике выглядят нарушенными, врач приходит к выводу, что у ребенка есть подозреваемая патология. Нарушение структуры ворсинок не позволяет организму разрушать углеводы и молочные продукты. Это объясняет, почему многие дети с целиакией также имеют непереносимость лактозы.

ДНК-диагностика

Целиакия – это генетическое заболевание, а это означает, что малыш унаследовал его от одного из родителей. Чтобы точно подтвердить или исключить болезнь, лучше всего начать обследование на целиакию у ребенка с ДНК-теста. Для проведения этого диагностического метода берется мазок с внутренней поверхности щеки, и проверяется, есть ли ген, ответственный за целиакию в цепочке ДНК.

В чем суть лечения ?

После диагностирования заболевания, основной целью лечения целиакии у детей будет являться безглютеновая диета, которой нужно будет придерживаться всю жизнь. Да, это будет сложно и потребует от родителей особого внимания к еде малыша. Также нужно будет проконтролировать питание в детском саду и школьной столовой. Ребенок должен будет учиться жить по-новому. Диету должен разработать специалист. Самостоятельно этого делать не стоит, так как рацион малыша должен оставаться богатым на питательные вещества.

В дополнение к диетическому лечению часто рекомендуется вводить железо, фолиевую кислоту, кальций, а в случае показаний – витамин B12.

Безглютеновая диета

Родители маленьких пациентов должны знать, какие продукты содержат глютен, а какие нет. Также стоит понимать, что некоторые продукты содержат скрытую клейковину. Если на этикетке есть надпись «без глютена», это обычно указывает на то, что существует безвредный уровень клейковины, а не полное ее отсутствие.

Важно! При строгом соблюдении диеты, кишечник обычно заживает, и симптомы исчезают, но употребление клейковины снова может вызвать рецидив.

Запрещенные продукты

Диета при целиакии у детей предусматривает полный отказ от следующих продуктов:

• макароны;
• манная крупа;
• маргарин;
• консервы;
• продукты, которые содержат дрожжи;
• приправы;
• пшеница;
• рожь;
• ячмень;
• овес;
• колбасные изделия;
• крабовые палочки;
• мороженое;
• торты, печенье и другие сладости, содержащие глютен.

В настоящее время широко доступны альтернативы хлебу, муке, макаронным изделиям и другим продуктам, которые не будут содержать клейковину.

Разрешенные продукты

Составить меню для малыша будет довольно сложно, ведь из рациона будет исключено большинство привычных и любимых ребенком продуктов питания.

В рацион можно включить:

• каши (рисовую, кукурузную, гречневую);
• рыбу;
• все виды мяса, в том числе, печень, почки, легкие;
• молочные продукты (молоко, сыр, ряженка, сметана, масло);
• фрукты, овощи;
• мед, сахар;
• специи (соль, перец);
• кофе, чай, какао;
• десерты, не содержащие глютен.

Важно при покупке пищи тщательно изучать состав на этикетке. В большинстве супермаркетов есть специальные отделы, где выставлены только те продукты питания, которые не содержат глютен.

Дается ли инвалидность?

В настоящее время всем детям с цеакилией дают инвалидность сроком на 5 лет. По истечении времени родители после переосвидетельствования продлевают сроки и так до 16-летнего возраста ребенка.

Итоги

Диагноз «целиакия» означает, что ребенку придется избегать клейковины всю свою жизнь. Изучение нового способа питания – одна из самых сложных вещей в этой болезни. Особенно в начале соблюдение диеты без глютена может стать затруднительным этапом в жизни родителей, поскольку потребуется адаптация к изменениям в диетических привычках маленького пациента.

Утешительные новости могут заключаться в том, что в настоящее время существует много продуктов, доступных для людей с целиакией. Продукты без содержания глютена помогут предотвратить развитие во взрослой жизни серьезных осложнений, которые представляют собой тяжелые инфекции, проблемы с беременностью, остеопороз, депрессию, эпилепсию, рак. Самое главное – быстро диагностировать патологию и приступить к лечению.

Жалобы и анамнез

В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5 - 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша). Иногда манифестация целиакии у детей происходит после перенесенных инфекционных заболеваний (кишечных или респираторных инфекций), однако часто заболевание начинается без видимой причины.

Клинические симптомы целиакии появляются, в большинстве случаев, постепенно. Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита, беспричинная рвота, потеря массы тела. Родители обращают внимание на нарушения поведения - появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему.

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование : эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

Лабораторная диагностика

Комментарии : диагностически значимым является выявление антител класса IgА, образующихся в слизистой оболочке. Учитывая, что с целиакией в 5-10% случаев ассоциирован селективный дефицит иммуноглобулина A, общий уровень IgA должен обязательно определяться при первичном серологическом обследовании. В случае выявлении низкого уровня общего IgA, дальнейшее серологическое обследование должно строиться на определении специфических антител класса IgG. Антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) определяют иммуноферментными методом (ELISA). Метод характеризуется высокой чувствительностью (98%).

Специфичность метода ниже, что связано с возможностью повышения антител к тканевой трансглутаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом. Определение антител к тканевой трансглутаминазе является в настоящее время методом выбора при проведении скрининговых исследований с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования). Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглутаминазу, находящуюся в эритроцитах крови.

Комментарии : Антитела к эндомизию (EMA) в качестве своего субстрата также имеют тканевую трансглутаминазу, расположенную в межклеточном веществе, окружающем гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. EMA определяются методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата тканей пищевода обезьян или пуповины человека. Метод полуколичественный, имеет высокую чувствительность и специфичность, однако требует специального оборудования, а оценка результатов исследования является субъективной и зависит от квалификации специалистов. Ранее в диагностике целиакии широко использовались антиглиадиновые антитела (AGA). В настоящее время показано, что антитела к глиадину могут появляться у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, различными вариантами пищевой аллергии и др. Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов, определение уровня АGА в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию.

Комментарии : более специфичным маркером целиакии, по сравнению с АGА, могут быть антитела к деамидированным пептидам глиадина (aDPG). Антитела к деамидированным пептидам глиадина по чувствительности и специфичности не превосходят anti-tTG и EMA (1В). Для детей младше 2 лет определение антител к тканевой к тканевой трансглутаминазе должно сочетаться с определением антител к деамидированным пептидам глиадина.

Комментарий : Своевременное выявление целиакии и назначение безглютеновой диеты может предотвратить как прогрессирование основного заболевания, так и развитие тяжелых необратимых осложнений целиакии, включая Т-клеточную лимфому и другие виды злокачественных новообразований (аденокарцинома желудка и кишечника, сквамозный рак пищевода).

. Рекомендовано проведение серологической диагностики всем пациентам проводить до назначения лечебной диеты на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов. Ограничение или исключение глютена в рационе может привести к быстрому снижению титра специфических антител, что сделает дальнейший диагностический поиск затруднительным, а иногда и невозможным .

Комментарии: Генетическое исследование предполагает определение наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8. HLA-DQ2 гетеродимер кодируется в цис-конфигурации HLA-DR3-DQA1*0501 DQB1*0201, в транс-конфигурации HLADR11- DQA1*505 DQB1*0301; DR7 - DQA1*0201 DQB1*0202; DQ8 - гетеродимер кодируется DQA1*0301 DQB1*0302. Отрицательные результаты генетического типирования имеют высокую прогностическую ценность, позволяя исключить целиакию. Наличие данных гаплотипов у 30% здорового населения не позволяет использовать данное исследование в качестве скринингового метода и не является основанием для постановки диагноза целиакии. HLA-DQ2/DQ8 генотипирование должно использоваться для исключения целиакии, перед принятием решения о необходимости проведения глютеновой нагрузки. Генетическое типирование может быть использовано для исключения диагноза целиакии в сложных диагностических случаях. Ценность генетических маркеров при этом определяется тем, что они не зависят от того, находится ли пациент в момент исследования на безглютеновой диете или нет.

Инструментальная диагностика

Комментарии: заподозрить целиакию при проведении эндоскопического исследования можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой (рис. 3).

Рис. 3 - Эндоскопические признаки целиакии

Однако, макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок слизистой - конфокальной эндоскопии.

Комментарии : для постановки диагноза целиакии положительные результаты серологического исследования должны подкрепляться результатами гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. Для выполнения качественного морфологического исследования в ходе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) необходимо произвести забор, как минимум, 4 биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, учитывая, что повреждение слизистой при целиакии может носить неоднородный характер, а в ряде случаев атрофические изменения наблюдаются только в луковице двенадцатиперстной кишки.

Проведение морфологического исследования должно происходить на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов. Исключение глютена из рациона может привести к быстрому восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки, что сделает морфологическое подтверждение целиакии затруднительным, а иногда и невозможным).

Комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки, свойственных целиакии, включает: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M.N. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1 тип (Marsh 1) - «инфильтративный», 2 тип (Marsh 2) - «гиперпластический» и 3 тип (Marsh 3) - «деструктивный» (рис. 4).

Рис. 4 - Типы повреждения слизистой по классификации Marsh M. (1992)

В 1999 году Oberhuber G. предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества межэпителиальных лимфоцитов (в пересчете на 100 эпителиальных клеток), а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Гистологическая классификация Marsh-Oberhuber используется в диагностике целиакии до настоящего времени и включает в себя 5 типов повреждений СОТК (табл. 4, рис. 5).

Таблица 4 - Гистологическая классификация целиакии Marsh-Оberhuber (1999)

Рис. 5 - Гистологическая классификация целиакии Marsh-Оberhuber

Выявление при микроскопическом исследовании 2, 3A-C типов повреждения, является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии у них клинических проявлений заболевания.

Выявление при световой микроскопии повышенного количества межэпителиальных лимфоцитов (тип 1 по Marsh-Oberhuber) не может служить основанием для диагностики целиакии и требует проведения дополнительных исследований (иммуногистохимии), результаты которых должны расцениваться в совокупности с клинической картиной заболевания, данными серологических тестов и HLA- типирования.

Сложности интерпретации Marsh 1 типа повреждений связаны с тем, что повышение количества МЭЛ может отмечаться при различных патологических состояниях, в частности: при пищевой аллергии, вирусных кишечных инфекциях, лямблиозе, аутоиммунных заболеваниях, воспалительных заболеваниях кишечника и др. Отличительной особенностью лимфоцитоза при целиакии является то, что большинство клеток несут на своей поверхности специфический Т-клеточный рецептор (TCR γδ). Эта особенность используется при проведении иммуногистохимического исследования, позволяющего определить преобладающий тип лимфоцитов в СОТК.

В 2012 г Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN) предложило новый алгоритм диагностики целиакии у детей, который позволяет в ряде случаев установить диагноз целиакии без проведения биопсии. У детей с симптомами, характерными для целиакии, при обнаружении титров антител к тканевой трансглутаминазе более 10 норм, положительных антител к эндомизию и наличии гаплотипов HLA DQ2 и/или DQ8 диагноз может быть подтвержден без проведения гастроскопии и биопсии (Приложение Г2). Для бессимптомных пациентов из групп риска предлагается другой алгоритм диагностики, включающий обязательную биопсию (Приложение Г3) .

Иная диагностика

которым была начата безглютеновая диета при отсутствии серологического и

морфологического подтверждения или в сомнительных случаях .