Растормаживание речи у детей. Использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов при восстановлении речи у больных с моторной афазией. Развивайте сенсорное восприятие

СЛЫШУ-ГОВОРЮ
РАСТОРМАЖИВАНИЕ РЕЧИ НЕГОВОРЯЩЕГО
РЕБЕНКА.

Рыжкова Елена Сергеевна
Психолог
Резюме специалиста

Эта форма коррекционной работы подходит для детей от 3-х до 6-ти лет, у которых в силу разных обстоятельств не произошел «запуск» развития речи. Некоторые дети останавливаются на уровне лепета, другие – на уровне звукоподражаний, а третьим удается «застрять» на уровне первых слов. В любом случае, родители отмечают, что речевое развитие ребенка «замерло». В отличии от классических случаев моторной и сенсо-моторной алалии, у этих детей не диагностируется локальное тканевое поражение в так называемых «речевых» корковых зонах головного мозга. Среди причин задержки речевого развития в этом случае чаще всего указывается:

• задержка темпов созревания нейронов коры головного мозга;
• минимальные тканевые повреждения вследствие временных гипоксий разной природы;
• биохимический дисбаланс, влияющий на работу нейронов коры мозга (при раннем запуске заболеваний щитовидной железы, диабете, а также после перенесенных операционных вмешательств под общим наркозом и жесткой медикаментозной терапии, проведенной в раннем детстве);
• высокая судорожная готовность или эпилептические формы электрической активности в коре головного мозга, стирающие функциональные связи, необходимые для формирования речевой системы;
• своеобразие психического развития ребенка — аутизированность, выраженная гиперактивность и т.п.;

Естественно, что в каждом отдельном случае нюансы содержания коррекционной работы будут различными, но форма проведения занятий должна соответствовать как причине и структуре проблемы, так и общему уровню развития самостоятельной деятельности ребенка. Почему это важно? Дело в том, что речь – это один из видов человеческой деятельности. И помимо собственных закономерностей развития, речь подчиняется также и общим закономерностям формирования деятельности. Пока ребенок занят манипуляциями, он сопровождает каждое свое действие эмоционально насыщенным лепетом, получая удовольствие от процесса и погружаясь в собственные ощущения, возникающие от соприкосновения с предметом и действий с ним. По мере освоения простейших предметных действий, ребенок учится называть предметы, обращаться к взрослым, вызывая их на контакт, называть отдельные действия и т.д. И трудно ожидать, что ребенок, чья самостоятельная (не организованная взрослым) деятельность носит выраженный манипулятивный характер, продвинется в своем речевом развитии дальше лепетного или простого звукового сопровождения своих действий. Даже если по возрасту ребенок уже достиг четырех, пяти и даже более лет, по уровню развития деятельности он остается в этом случае на уровне годовалого малыша. Именно поэтому традиционные формы логопедической работы в такой ситуации мало результативны, ведь они предполагают организованные взрослым занятия, пусть даже и в игровой форме. Необходимо же, в первую очередь, создать условия для перехода ребенка с одного уровня самостоятельной деятельности на другой.

Чтобы преодолеть выявленный разрыв между организованной взрослым и самостоятельной деятельностью ребенка, специалист (в нашем случае это логопед) создает на занятии условия, в которых ребенок вынужден «помогать» самостоятельными действиями в различных игровых и бытовых ситуациях. Постепенно выбираются и насыщаются эмоционально именно те ситуации, которые вызывают наиболее яркий отклик у ребенка. При этом ребенок, не обращая особого внимания на речевое сопровождение действий, постепенно начинает договаривать за логопедом, а впоследствии и обозначать словом (или схожей звуковой конструкцией) освоенные им действия и включенные в круг самостоятельной деятельности предметы. Логопед постепенно усложняет и расширяет спектр проигрываемых ситуаций – соответственно расширяется и обогащается экспрессивный словарь ребенка. Но что наиболее ярко изменяется, так это степень самостоятельного активного участия ребенка во всех игровых ситуациях. Эти изменения поддерживаются родителями в специально организованных ими (по рекомендации специалистов) бытовых ситуациях дома.

И снова подчеркнем, что форма работы специалиста на данном этапе резко отличается от классической логопедической работы при алалиях. Отличается также и динамика выхода ребенка из «неречевого статуса». После того, как удалось изменить степень личного самостоятельного участия ребенка во всех игровых и бытовых ситуациях на занятии, а в речи начали появляться первые предложения, стратегия работы меняется, ребенка знакомят с другим специалистом, с которым в дальнейшем будут проводиться уже классические логопедические занятия, необходимые для ребенка с диагнозами «выход из моторной (сенсо-моторной) алалии» или ОНР II (III) уровня.

2. Ритмико-мелодический прием. Он направлен также на преодоление инертности речи, персевераций, на общее растормаживание речи. Известно, что ритмика, мелодика речи являются генетически наиболее ранними характеристиками речи, наиболее автоматизированными и более сохранными. Использование этой стороны речи позволяет растормозить ее произносительную сторону, тесно взаимодействующую с ритмико-мелодической стороной речи. Способы реализации этого метода: а) отстукивание рукой ритма слова, фразы; б) «пропевание» голосом ритмической структуры фразы.

Процедура применения приема: а) педагог произносит фразу (можно использовать запись фраз на магнитофонной ленте); б) больной должен прослушать и отстучать ритм фразы рукой с одновременным пропеванием голосом сначала сопряженно с педагогом, позже - сопряженно-отраженно, в конце работы с этим методом - самостоятельно; в) затем ритм фразы отстукивается без пропевания. Материалом для работы обычно являются рядовая речь, автоматизированные речевые ряды; подбирается специальный вербальный материал: фразы из упроченных в опыте больного стихотворений, песен, из бытовой речи. Фразы должны произноситься мелодично, с выделением их ритма. Невербальный, картиночный материал подбирается с учетом вышеописанных требований.

После успешного усвоения этих методов и получения положительных результатов (больной может самостоятельно выделить и отстучать ритмическую й пропеть мелодическую структуру любой фразы, может активно повторять отдельные слова, активно пересчитывать предметы и др.) можно переходить к отработке речевых действий, требующих от больного большей речевой активности и способствующих ее восстановлению. Для этой цели эффективен «прием заканчивания фразы».

3. Прием заканчивания фразы. Процедура реализации - Фразы подаются с магнитофонной ленты или произносятся педагогом с незаканчивающейся интонацией. Больной должен произнести недостающее слово. Способы применения приема: больному даются фразы и соответствующие им картинки. Больной, слушая фразу и рассматривая картинку, Должен закончить фразу нужным словом. Этот прием растормаживания подводит больного к способности активного выделения и произнесения отдельных слов. При применении этого приема необходимо учитывать ряд требований к материалу. Сначала больному предлагается ряд разных предложений, которые он должен закончить одним и тем же словом; позже - ряд предложений, которые заканчиваются соответствующими разными словами. Все фразы должны быт* с минимальным количеством альтернатив, чтобы вероятность искомого больным слова была высокой, а само предложение и искомое слово - высокочастотными. Например: «Я выглянул в окно и увидел, что на улице идет сильный (снег, дождь, град)»; «Сегодня по телевидению нет интересных… (передач, кинофильмов)»; «В моей палате два… (человека)» и др.

4. Прием порядкового счета. В эту систему приемов включается и работа по пересчету различных предметов окружающей обстановки, затем - порядковый счет с опорой на числа. Больного обучают порядковому счету от любого числа, а не только от единицы. (Например, больной считает «раз, два; три…», позже ему дается задание начать счет от числа 5, так больной должен считать «пять, шесть, семь…», от числа 8 - «восемь, девять, десять…» и т. д.). Процедура такого счета заканчивается вопросом педагога: «От какого числа вы считали?» Больной должен показать и вместе с педагогом назвать это число. Метод порядкового счета очень эффективен в целях активизирования речевого процесса и снятия персевераций.

На этой стадии обучения применяется материал, автоматизированный, упроченный в прошлом опыте больного, отвечающий уровню образования, личным и профессиональным интересам больного.

5. Прием игр. Широко применяются на этой стадии различные игры: лото, шашки, шахматы, детские игры по конструированию предметов (различные виды конструкторов). Психологический механизм применения приема игр заключается в следующем: а) игра переключает внимание больного с речевой деятельности на другую деятельность и тем самым делает речь непроизвольным и автоматизированным актом, благодаря чему у больного могут возникать целые фразы (ситуативная речь), включенные в игровую деятельность; б) игра создает также и благоприятный для занятий положительный эмоциональный фон, что способствует растормаживанию речи и снятию инертности речевой деятельности.

Процедура применения приема игр требует хорошего эмоционального фона, естественности игровой ситуации, т. е. педагог, логопед действительно играют с больным, а не «делают вид». Но в то же время больной знает, что эти игры способствуют восстановлению речи и в целом его реабилитации. Игры проводятся в начале и середине занятий. Начало каждого урока для больных всегда является наиболее трудным, так как больной тревожен, озабочен своим состоянием, своими речевыми трудностями и т. д.

При подборе заданий, материала, процедуре проведения занятий учитываются индивидуальная характеристика больных, их интересы, особенности личности. Чтобы укрепить уверенность больного в своих возможностях, в эффективности обучения, в его положительном прогнозе, работа с больным начинается с доступных для больного заданий, приемов и материала.

Следующая подгруппа речевых аграфий (сенсорные ее формы) - сенсорная (или акустико-гностическая) и акустико-мнестическая. Эти формы нарушения письма и пи­сьменной речи также протекают в синдроме соответствую­щих форм афазий, которые отличаются друг от друга по всем параметрам - по механизмам (факторам), клиниче-

ской и психологической картине и по нейропсихологическим синдромам. Те же отличия наблюдаются и в этих формах аграфии.

При описании психологического содержания и струк­туры письма мы отмечали, что письменная речь осуществ­ляется благодаря взаимодействию ряда ВПФ. В случае сен­сорных форм аграфии нарушаются процессы акустическо­го восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия) и снижения объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обна­руживаются и структурные нарушения, но в разных звень­ях. В первом случае - в звене звукоразличения, во втором - в звене оперативной слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.

Сенсорная аграфия

Известно, что для нормального протекания процесса письма прежде всего необходимо четкое константное вос­приятие фонематического строя языка, что создает необ­ходимые предпосылки для правильного звуко-буквенного анализа слова. Нарушение же фонематического слуха не­избежно ведет к нарушению звуко-буквенного анализа и процесса звукоразличения.

Звуко-буквенный анализ осуществляется на основе сенсомоторного механизма акустического восприятия рече­вых звуков. Правильное восприятие звука возможно лишь при сохранности (или полноценной сформированности у детей) фонематического слуха. Известно, что фонема - это не звук, а только одна из существенных его составляю­щих, которая несет на себе значение, смысл. Акустическое своеобразие фонемы заключается в ton. что один и тот же звук в разных положениях и в разной сочетаемости может приобретать разные акустические формы (звучания), но оставаясь одной и той же фонемой, несущей одно и то же значение, т.е. всегда выполняет свою смыслоразличительную роль. У больных затруднено восприятие и понимание фо­нем из-за разного их звучания в зависимости от позицион­ного положения в слове (например, «кит», «окно», «ток»). Поэтому важным является сохранность у взрослых боль­ных (и сформированность у детей) не просто восприятия фонем, но их позиционных звучаний. Нарушение фонема-

Тического слуха и лежит в основе дефектов звукоразличения при сенсорной афазии и аграфии.

В клинической картине сенсорной аграфии обнаружи­вается либо полностью распавшееся письмо, либо грубое его нарушение. В этих случаях больной не может написать самостоятельно, и тем более под диктовку, ни одной звуко-буквы или их сочетаний, ни одного слова. Может оста­ться сохранным идеограммное письмо, но и оно не всегда бывает доступным. В случаях менее выраженной степени нарушения письмо этих больных изобилует литеральными параграфиями, звуки заменяются больным по фонемати­ческому признаку. Наиболее частые замены: оппозицион­ных звуков (б - п, к - г, г - х, х - к, д - м, д - л и др.); мягких звуков на твердые (ль -л, ки- кы и др.); близких гласных (о - у, а - ы, е - э, и - е и др.).

Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, фонематиче­ского слуха. Центральным дефектом является практиче­ский распад всех видов письма, и прежде всего письма на слух.

В психологической структуре письма нарушается сенсомоторный уровень организации этого процесса в звене звукоразличения и вторично нарушается лингвистиче­ский уровень, все его подуровни - звука, слова, предло­жения, текста. Сохранным остается психологический уровень организации и реализации письма (намерение, за­мысел, мотивы). Контрольные функции за письмом так­же нарушаются, но не как вид целенаправленной деяте­льности, а вторично, из-за дефектов фонематического слуха, а также из-за нарушения операции сопоставления звуков и букв.

Нейропсихологический синдром. Сенсорная аграфия протекает в синдроме сенсорной афазии, т.е. в синдроме нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи. При сенсорной аграфии нарушаются: письмо на слух (диктанты, конспективные записи услышанного), самостоятельное письмо, списывание (оно относитель­но более сохранно, но также нарушается: автоматизиро­ванный способ замещается осознанным процессом по-буквенного списывания, а нередко и просто копирова­нием).

Методы восстановления письма при сенсорной аграфии

Основным принципом обучения в этом случае является путь использования сохранных анализаторов - зритель­ного, кинестетического и речедвигательного - в качестве опор для восстановления основных предпосылок письма. Создание новой афферентирующей системы на основе взаимодействия сохранных анализаторов эффективно влияет на восстановление нарушенной функции. В про­цессе динамики обратного развития в работу постепенно подключаются остаточные возможности акустического анализатора для нормализации функции письма в преде­лах возможного.

Центральной задачей восстановительного обучения при сенсорной аграфии является восстановление четкого осознания каждого отдельного звука, умение выделить его из целого звучащего слова, т.е. восстановление осознанного аналитико-синтетического процесса письма. Эта задача явля­ется общей как для восстановления письма, так и для вос­становления устной речи при сенсорной афазии, и работа по восстановлению этих двух функций проводится парал­лельно. При правильно построенном обучении обратное развитие этих двух форм речи успешно влияет друг на дру­га.

На первой стадии обучения больных с сенсорной агра­фией не ставится задача восстановить восприятие отдель­ных звуков речи и не предусматривается восстановление письма. Работа на этой стадии ведется с широким исполь­зованием сохранной общей смысловой сферы. Все усилия здесь направлены на оживление смысловой сферы, на вос­становление у больного умения слушать и слышать речь, вы­членять и опознавать сначала целые тексты, затем целые предложения из этих текстов, позже - умение выполнять вербальные инструкции и выделять отдельные слова из пред­ложенного текста.

На этой стадии решается задача растормаживания, оживления семантической составляющей устной и пись­менной речи, т.е. идет работа над актуализацией смысло­вого уровня речи.

Методы обучения на I стадии

Метод фишек (полоски бумаги, палочки и т.д.) направ­лен на восстановление слухового внимания, слушания речи и количественного анализа состава текста (из сколь-

Ких предложений состоит звучащий с магнитофона текст). Задача больного слушать текст и проводить его количест­венный анализ. Выполняются следующие операции:

а) слушание текста,

б) раскладывание фишек по количеству услышанных предложений,

в) слушание текста,

г) раскладывание соответствующего количества фи­шек по порядку с учетом коротких предложений (короткие полоски бумаги) и длинных (длинные полоски бумаги) и т.д.

Семантический метод:

а) слушание текста,

б) выбор соответствующей тексту картинки (из трех),

в) разделение карандашом содержания картинки на смысловые части (на предложения),

г) выделение отдельных предметов (наименования) и их связей,

д) проставление линий, связывающих одни элементы картинки с другими.

Метод складывания предложений (речи). После усвое­ния обучения по 2-му методу больным предлагается:

а) найти предметные картинки и сложить из них отде­льные предложения так, чтобы в целом это было содержа­нием сюжетной картинки, над которой они работали,

б) составить устную фразу.

Метод рисования речи (предложения):

а) прослушать текст,

б) провести количественный анализ текста (положить количество фишек, соответствующее количеству предло­жений в тексте),

в) нарисовать одно (или два) отдельное предложение, соответствующее тексту.

Метод соотнесения слова или предложения с действием или жестом больного (возьмите карандаш; нарисуйте дом; закройте окно и т.д.).

Эти и ряд других методов ведут к восстановлению или растормаживанию семантической основы речи, ее количе­ственной характеристики, к ее пониманию, к восстановле­нию умения слышать речь и понимать общий смысл и об­щее содержание текста.

Следующая задача - восстановление способности к обобщенному анализу слышимой речи. С этой целью больно­му дается инструкция (задание) - внимательно прослу-

шать слово, понять его, вспомнить все, связанное с пред­метом, обозначаемым этим словом, последовательно пункт за пунктом выполнять программу, лежащую перед ним.

Программа № 1 (растормаживание семантики речи)

1. Прослушайте предложение.

2. Найдите картинку (из 3).

3. Скажите (положите палочки), сколько слов в пред­ложении.

4. Прослушайте еще раз предложение (дается то же са­мое предложение).

5. Скажите, это то же предложение или другое?

6. Прослушайте предложение (дается другое предложе­ние).

7. Найдите картинку.

Программа № 2 (введение слова в семантику)

1. Прослушайте слово (предложение).

2. Вспомните все об этом предмете.

3. Найдите соответствующую картинку.

4. Прослушайте еще раз слово. Это то же самое или дру­гое слово? (здесь должны быть варианты).

Как правило, у этой группы больных нарушается и чте­ние, поэтому каждый пункт программы прочитывается пе­дагогом, а больной при этом следит глазами за текстом (и осуществляет «внутреннее чтение»).

На второй стадии обучения сначала проводится обуче­ние больного знанию и называнию нескольких букв, так как при грубой форме сенсорной аграфии нередко утрачивает­ся знание алфавита, его букв. После усвоения нескольких наиболее частотных букв решается основная задача этой стадии: больных обучают узнаванию звуков на слух, но ра­бота над дифференцированным восприятием звука идет через слово методом соотнесения звучащего слова с соот­ветствующей картинкой и с графическим изображением этого слова. На этой стадии отрабатывается узнавание зву­ков, соотнесение их с соответствующими буквами, но то­лько через слово, его семантическое содержание.

Программа № 3 (связь буквы со значением слова)

1. Прослушайте слово (дается одно из отработанных слов по 1-й и 2-й программам).

2. Найдите картинку.

3. Найдите написанное слово (выбор из 3 слов, напи­санных на карточках).

4. Спишите это слово.

5. Подчеркните первую букву.

6. Назовите ее и напишите.

По этой программе проводится работа над 5-10 слова­ми.

Программа № 4

1. Найдите слова, над которыми вы работали.

2. Найдите первые буквы этих слов (из трех букв для каждого слова), напишите их.

3. Придумайте слово, начинающееся с этой буквы, на­пишите слово.

На этой стадии необходима длительная работа (не ме­нее 10-15 занятий), результатом должен быть быстрый и самостоятельный выбор слова, буквы, понимание связи буквы с другим словом, письмо частотных букв и несколь­ких слов.

Программы №5 и 6 направлены на восстановление уже собственно процесса звукоразличения. Они используют зри­тельно-акустические связи с опорой на семантику и зрительно-акустико-кинестетические связи.

Программа № 5

1. Прослушайте звук.

2. А теперь прослушайте слово, в котором есть этот звук.

3. Посмотрите в написанном слове на эту букву, под­черкните ее, напишите, назовите.

4. Прослушайте еще раз этот звук.

5. Найдите еще раз в слове эту букву.

6. Возьмите эту букву - ощупайте ее, посмотрите на нее, послушайте ее название.

7. Закройте глаза, найдите эту букву наощупь (выбор из 3 букв).

8. Напишите ее, еще раз напишите по памяти, послу­шайте и снова напишите.

Программа № 6

1. Найдите картинку, наименование которой начина­ется с этой буквы (называется одна из уже усвоенных букв).

2. Назовите ее.

3. Прослушайте ее название и посмотрите на нее.

4. Слушайте, смотрите на букву и пишите эту букву.

5. Прослушайте еще раз и пишите (одновременно), на­
пишите по памяти, прослушайте еще раз и напишите.

Последняя операция направлена на исследование вос­становления способности к переносу действия.

Обычно работа над всеми буквами не нужна. Усвоение группы букв, их звучаний и их связи со значением ведут к самостоятельному расширению объема знаний и восста­новлению способа узнавания звуко-буквы. Этот процесс про­исходит за счет использования нами взаимодействия ана­лизаторных систем (на психофизиологическом уровне), взаимодействия восприятия разной модальности и вклю­чения его в семантику. Казалось бы, мы используем про­стые методы - операции, действия, а в целом эти програм­мы пронизывают всю иерархическую структуру распозна­вания звука и его связи со словом и наименованием звука и слова. Это и является основой их эффективности.

Закреплению связи между звуком и соответствующей графемой служит целый ряд упражнений: а) выбор иско­мой буквы в разрезной азбуке, б) запись буквы в тетради, в) подчеркивание ее в заданном тексте и запись в тетради, г) выбор реальных предметов (или картинок), наименование которых начинается с отрабатываемой звуко-буквы, и ее запись, д) заполнение пропущенных мест в слове и др.

Восстановление дифференцированного и константного восприятия звуков речи становится предметом специального обучения лишь на третьей стадии обучения, начинается ра­бота по восстановлению собственно письма. Сначала боль­ного обучают знанию буквы, т.е. ее называнию, узнаванию на слух с помощью определенных методов, описанных нами в других работах (А.Р. Лурия, 1948; Л.С. Цветкова, 1961, 1962, 1970). В этот период обучения применяется ме­тод ощупывания объемных букв: больной, услышав звук, на­ходит нужную букву, ощупывает ее, записывает, затем подкладывает ее под нужную карточку, наименование ко­торой начинается с этой буквы, и т.д. Работа ведется по схеме: звук -» ощупывание буквы -> запись буквы, т.е. на основе кинестетических и оптико-моторных навыков. На этой стадии обучения ставятся и задачи, касающиеся вос­становления аналитического письма путем восстановле­ния обобщенного восприятия звуков.

Одним из таких методов является ориентация больного на позиционные отношения звуков внутри слова, который и создает предпосылки для восстановления обобщенного восприятия звуков. Больного обучают различению не чис­тых звуков, например, Т, Д, К, Г и т.д., а всевозможных ва­риантов их звучаний (ср.: Т - ТЕ - ТИ - ТО - ТЮ - ТУ - ТА - ОТО - АТУ и т.д.). Практика обучения показывает, что часто больные, научившись вычленять и узнавать ка­кой-либо звук в определенном сочетании с одним-двумя другими звуками, не узнают его во всех других сочетаниях. Поэтому на всех стадиях обучения больного ориентируют на восприятие не изолированного звука, а всей системы звуко­вых отношений внутри слова. Вот почему одной из важней­ших задач обучения больного письму на четвертой стадии является восстановление способности к звукоразличению внутри слова и на ее основе - восстановление письма це­лых слов. Эффективным приемом здесь является вынесе­ние наружу количественной и качественной структуры слова - метод схемы слова. Вербальный материал: сначала простые слова, затем слова, в которых один и тот же звук имеет разное позиционное звучание (ТОН, ТИП, ТАЗ, ТЕНЬ и т.д.). Больному дается картинка с изображенным на ней предметом (явлением, действием), наименование которого представляет собой простое слово, состоящее из 1-2 слогов. Под картинкой дана готовая количественная схема слова (в виде квадратиков или черточек). Больной сначала слушает наименование предмета, затем повторяет его. И только после этого он начинает вычленять каждый звук, входящий в состав слова, используя для этого зерка­ло, оральный образ звука и т.д. Каждый выделенный звук он последовательно вписывает в соответствующий квадра­тик; постепенно анализируемые больным слова усложня­ются. Со временем больной начинает анализировать со­став слова самостоятельно и с качественной

Этот метод состоит из серии последовательных опера­ций: а) слушание слова, б) его повторение, в) вычленение первого звука с опорой на зеркало, г) оральный образ, д) вычленение следующего звука, е) запись каждого звука в соответствующей клетке, ж) соотнесение звука с буквой, з) запись буквы по памяти. Метод подразумевает использо­вание материализованных средств в качестве внешней опоры и является одним из эффективных способов восста­новления письма слов. Значительную роль играют здесь материализованные опоры - картинка с изображенным

предметом помогает удерживать целиком слово, над кото­рым ведется аналитическая работа, квадратики (количест­венная схема) помогают фиксировать уже выделенные боль­ным звуки, отчленять ту часть слова, которая уже проана­лизирована, от той, которую еще нужно подвергнуть анали­зу. Постепенно этот развернутый способ анализа слова со­кращается за счет выпадения тех или иных материализо­ванных средств.

С целью нормализации протекания процесса письма позже подключается в работу дефектный акустический анализатор. Для этого включаются разнообразные упраж­нения по звукоразличению с помощью магнитофона: по­лезны диктанты звуков и слов с последующим сравнением написанного и звучащего слова с анализом обнаруженных ошибок, письменной их отработкой и т.д. Только после максимального успеха при восстановлении процессов звукоразличения, умения писать буквы, слова (с опорой на сохранные кинестетические ощущения и оптико-мотор­ные координации) переходят к восстановлению устной и письменной речи.

Таким образом, методика восстановления письма при сенсорной аграфии направлена на преодоление дефектов фонематического слуха и создание способов процесса зву-коразличения с помощью определенной системы методов, использующей сохранные афферентации с других анали­заторных систем (кинестетической, кинетической, зрите­льной, кожно-кинестетической), опору на семантику сло­ва. Наиболее эффективными методами и приемами явля­ются проговаривание при анализе и записи слов, оральный и кинестетический (ощупывание) способы анализа звуков, ра­бота над смыслоразличительной ролью фонем, сознательный контроль всех операций.

После длительного восстановительного обучения бо­льных письму (слов, букв, процессу звукоразличения, т.е. аналитическому письму) можно переходить к обучению письменной речи (письму фраз и текстов). На этой пятой стадии обучения мы снова возвращаемся к методам, кото­рые использовались на первой стадии. Эти задания выпол­няются уже на другой основе: больные уже знают и пишут буквы и слова, у них достаточный пассивный и активный словарь, темы. Поэтому задача заключается в составлении фразы с последующей ее записью. Здесь можно применять разные методы, такие, как:

1. метод вставления пропущенных слов во фразу;

2. метод составления схемы фразы на основе ее звуча­ния, т.е. нарисовать квадратики, количество которых со­ответствует услышанным словам, заполнить квадратики услышанными словами с опорой на картинки и т.д.;

3. метод составления фразы по заданной схеме (с опорой на сюжетную или предметную картинки). Кто? (что?) ->что делает? -> что? куда?;

4. метод составления фраз из заданных слов (написан­ных на карточках);

5. метод трансформации фразы путем замены одних слов другими:

По небу летит (самолет).

» - »---- » - (птица).

» - »---- » - (шар).

» - » - (плывут облака).

» (морю) - » - (корабли) и т.д.

Этот метод требует опоры на сюжетные картинки;

6. метод дописывания предложений (с опорой на сюжет­ные картинки);

7. метод нахождения ошибок в заданных фразах (найти несоответствующие слова, ошибки в структуре и т.д.).

Как видно, все эти методы направлены на восстановле­ние структуры фразы и ее смысловой связи со словами.

После усвоения этих заданий можно переходить к вос­становлению способности к письменной речи, т.е. к пись­му текстов. Лучшими темами здесь являются письма (к родным, друзьям), составление плана своей работы на сле­дующий день, обращение к педагогу с письменными про­сьбами, пожеланиями и т.п. Особенно эффективно вос­становление письменной речи протекает на групповых за­нятиях в процессе сотрудничества, взаимопомощи. И при восстановлении письменной речи методы построены от целого к частному. В случаях грубого нарушения письмен­ной речи работу по восстановлению самостоятельного пи­сьма можно начинать с более простых форм письма - с диалога, подписей под сюжетными картинками.

Метод диалога. Диалог предполагает наличие ответа - структуры ответной фразы и ее словесного состава. На­пример: 1. Какая сегодня погода? - Погода сегодня хоро­шая. 2. А какая еще бывает погода? - Погода бывает пло­хая, так себе. 3. Какое значение имеет погода для человека? - Для человека погода очень важна. Для одежды, для на­строения. Дальше можно «обыграть» эту тему, сделав из нее рассказ - сначала устный, а затем и письменный.

Метод подписывания серий сюжетных картинок. Пред­ложения, подписанные под каждой картинкой, затем объ­единяются в письменный рассказ. Позже картинки посте­пенно (по одной) убираются, и последнюю фразу (затем предпоследнюю и т.д.) нужно написать или на основе за­поминания написанных ранее предложений (что хуже), или на основе запоминания общего содержания (что луч­ше). Заканчивается работа по этому методу самостоятель­ным написанием рассказа на тему усвоенной серии сю­жетных картинок.

После этого переходят к более сложным формам само­стоятельного письма: изложение (по сюжетной картинке), сочинение (письма и др.).

Метод изложения. Больному дается задание - описать сюжетную картинку, которая лежит перед ним, способом последовательного выполнения операций:

1. Продумайте содержание картинки - что и о чем здесь говорится.

2. Напишите рассказ из трех-четырех предложений так, как вам приходит в голову. Не задумывайтесь о точно­сти написания слов.

3. Теперь разделите картинку на части и составьте по каждой из них одно предложение, скажите его, найдите нужные слова (выбор из карточек с написанными на них словами).

4. Напишите предложение. И так работайте над каж­дым предложением.

5. Прочитайте. Подумайте, что нужно исправить, доба­вить.

6. Подчеркните основные слова в каждом предложе­нии.

7. А теперь снова напишите рассказ по этой же картин­ке. Не обязательно такой же, какой был.

8. Сравните оба письменных рассказа. Найдите разницу.

9. Закройте тексты и напишите еще раз рассказ по этой
картинке.

Такая работа над письмом текста от образа-представле­ния -» к семантическому содержанию -> к его записи -» к ва­риантам записи позволяет восстановить свободное, не свя­занное письмо текстов. Принципы этой программы мож­но использовать и в обучении письму писем, описаний собственных мыслей, обращений к педагогу. Все эти виды

письма более сложные, так как они являются сочинения­ми, т.е. наиболее произвольной формой письменной речи.

Восстановление письменной речи идет на более высо­ком уровне ее организации - психологическом, затраги­вающем и семантику речи, на котором формируются и ре­ализуются мотивы, намерения, интересы, осуществляется общая организация деятельности и формируется смысло­вая составляющая устной и письменной речи. Трудности письменной речи заключаются, как мы писали выше, прежде всего в отсутствии собеседника и невозможности использовать металингвистические средства (жест, инто­нацию и т.д.) и др. Поэтому мы и предлагаем восстановле­ние самостоятельной письменной речи начать с работы над диалогом, в котором участвуют два собеседника, затем пе­рейти к полилогу (на групповых занятиях), в котором участ­вуют несколько человек, и только после этого можно пере­ходить к сочинению, сначала коллективному, а позже - индивидуальному.

Психологически важно, когда в применяемых методах акцент делается на смысл, содержание того, что подлежит написанию, на значение для больного, но не на грамматику и орфографию (!). Это положение является одним из важ­нейших требований к задачам и методам восстановления письменной речи и к педагогу, применяющему эти методы.

К вопросу о методах восстановления (или формирования) письма у детей. У детей младшего школьного возраста фор­мирование письма на первой стадии также должно решать две задачи: 1) обучение детей слушать и слышать речь, вос­становление слухо-речевого внимания и 2) формирование семантики речи - слова, предложения, текста. Основная стратегия на этой стадии обучения такая же - восстанов­ление письма от целого к части. Если говорить о структуре письменной речи, то работа должна идти от психологиче­ского уровня -> к лингвистическому -4ик сенсомоторному уровням.

На первой стадии необходимо формировать мотив и интерес к письму. И в этом случае наиболее эффективен игровой метод и все его варианты.

Метод игры. «Узнай и скажи, что звучит?» Даются с магнитофона разные предметные звуки - гудок паровоза, звон трамвая, дождь, шипение змеи, жужжание мухи, крик вороны и т.д. Дети (лучше 2 - 3 человека) должны найти соответствующие предметные картинки и воспроизвести звучание. Затем найти написанные на карточках слова,

обозначающие предметы, издающие эти звуки, и поло­жить под каждую картинку. Таким методом отработать один-два десятка слов.

Метод соотнесения начальной буквы со словом и картин­кой. Процедура: снова даются те же звучания. Ребенок: а) находит соответствующую картинку, б) находит слово-наи­менование каждой картинки, в) выделяет 1-ю звуко-букву в слове, г) находит ее в разрезной азбуке, д) рисует картинку и пишет начальную букву ее наименования, е) раскладывает картинки и буквы по разным группам, ж) подбирает к каж­дой группе новые картинки, начинающиеся с этой буквы.

Это начальный этап, на котором только делаются пер­вые шаги к побуквенному анализу слова от звучания -> к предмету -> к слову -> к букве. В дальнейшей работе нужно снова вернуться к прослушиванию предметных звучаний. Задача:

1. Ответить, кто (что) делает.
Педагог. Змея - шипит: ш-ш-ш, а муха?
Больной. Жужжит: ж-ж-ж.

Педагог. Паровоз? Больной. Гудит: у-у-у. Педагог. Трамвай? Больной. Звенит: з-з-з.

2. После каждого ответа найти соответствующую букву («ж», «г» и т.д.) и положить рядом с соответствую­щей предметной картинкой (змея - «з»).

4. Нарисовать эти предложения.

5. Найти соответствующие слова.

8. Списать.

9. Написать по памяти.

10. Рассказать, о каких предметах шла речь и что они делают.

11. Написать слова, обозначающие действия каждо­го предмета (ответ на вопросы «кто (что)?», «что дела­ет?»).

После длительной семантической работы над письмом целых слов и предложений можно переходить к следую­щим методам:

Метод Эббингауза (слова с пропущенными буквами). Даются те же самые отработанные слова, но уже с пропу-

Щенными буквами. Задача - вставить пропущенную бук­ву, прочитать слово, списать его.

Метод исправления ошибок (зрительный). Даются те же слова, написанные с ошибками. Сначала ошибки должны представлять собой далекие друг от друга звуко-буквы с постепенным переходом к оппозиционным звукам (при­мер: корот(в)а, мор(л)око и т.д., а позже - г(к)орова, мо-лог(к)о и т.д.). Задача - найти ошибочную букву и заме­нить ее на правильную. Тот же метод, но слуховой вариант: слова подаются с магнитофона и правильные, и с ошибка­ми. Задача - слушать звучащие слова, одновременно смотреть на написанное слово (читать про себя) и на кар­тинку, найти ошибку и заменить один звук на другой. За­писать слово так, как оно звучало, и правильный вариант.

Этот метод постепенно подводит ребенка к работе над различением близких фонем, т.е. к работе над формирова­нием фонетического слуха. С этой целью необходимо в звучащих словах чаще замещать оппозиционные фонемы (торога, дорока /дорога/; солото /золото/; дорт /торт/).

Метод «Угадай-ка». Даются составленные из объем­ных букв слова, лежащие на столе и звучащие с магнито­фона. Задача: ребенок должен ощупать каждую букву и «прочесть слово» (т.е. сказать, какое слово составлено из этих букв). После этого дается то же слово, но с ошибкой: ребенок методом ощупывания должен найти ошибку и за­менить нужной буквой. В этом случае ребенок слушает слово, ощупывает составляющие его буквы, читает (прого­варивает), т.е. процесс звукоразличения идет на основе взаимодействия акустического, кожно-кинестетического и речедвигательного анализаторов. Кроме того, в этих дей­ствиях и операциях задействован и семантический уро­вень, так как работа идет на материале знакомых слов.

Семантико-аналитический метод направлен на восста­новление процесса звукоразличения и фонематического слуха на основе значения слова. На слух предлагаются сло­ва, близкие по звуковому составу, но разные по значению. Восстанавливается понимание и знание связи звуко-бук­вы со значением слова. Процедура - звучит слово, ребенок находит картинку и кладет ее в одну стопку. Звучит другое слово, отличающееся одним звуком; ребенок должен най­ти соответствующую картинку и положить в другую стопку (например, кот - год; дом - том; крот - грот; класс - глаз и т.д.). После этого записать услышанные слова, подчерк­нуть разницу в звуках.

Условно-рефлекторный метод (картиночный). Задача: найти картинку, соответствующую услышанному слову, и положить ее к соответствующей букве, с которой начина­ется звучащее слово. Процедура: перед ребенком на столе лежат отодвинутые друг от друга буквы К, Г, Д,Т, Б, Пи др. Звучит слово, и ребенок слушает, смотрит на картинки, после чего выбирает нужную (из трех) и кладет ее в соот­ветствующую группу.

Все описанные методы и ряд других ведут к формиро­ванию процесса звукоразличения и фонематического слу­ха и, главное, к восстановлению понимания связи значения слова с буквой, их зависимости. Обучение идет от семанти­ки к звуко-букве и от целого - к части.

На следующей стадии идет обучение уже собственно аналитическому письму. Это обучение противоположно тому, которое велось на первой стадии, т.е. в направлении от звуко-буквы к слову.

Метод звуко-буквенного анализа слова. Ребенку даются два звука (на слух). Он должен найти соответствующие буквы и затем все слова, в которые эти буквы входят (напи­санные слова лежат на столе), записать эти слова, проана­лизировать звуковой состав слов (по звучанию показать каждую букву), снова записать слово - списать, написать под диктовку, найти соответствующую картинку.

Структурный метод. Процедура: а) звучит слово, б) ре­бенок подсчитывает количество звуков, в) рисует количе­ственную схему слова (□-»□-»□-»□), г) заполняет нуж­ными буквами квадратики в схеме слова. Вся аналитиче­ская работа обязательно идет с включением устной речи (проговаривания целых слов и отдельных звуко-букв).

Эти две первые стадии - важнейшие в восстановлении письма у детей. Правильно проведенная работа позволит сформировать у ребенка процесс звукоразличения, фонема­тический слух, слухо-речевое внимание, понимание тесной взаимосвязи значения слова с составляющими его звуко-бук-вами, умение писать слова произвольно, осознанно, аналити­чески. После этого можно переходить к формированию письма слов, предложений и текстов, которое имеет свои методы восстановления и свои особенности.

Слова, письму которых идет обучение, должны подби­раться по семантическому, категориальному или функци­ональному признакам. В этом случае будет восстанавлива­ться письмо не отдельных слов, а взаимосвязанных, относя­щихся к одному семантическому полю, что в дальнейшем по-

Служит основой и для письма фраз (например, самолет, че­ловек, город - человек летит на самолете в другой город; малина, клубника, смородина - ягоды - растут в саду и т.д. - ситуативная связь). Такая методическая работа ведет к восстановлению письменной речи на основе семантики, с одной стороны, и наоборот, к формированию семантиче­ских полей на основе письменной речи - с другой.

Из-за недостатка места мы не могли здесь описать всю методику и, в частности, методы восстановления письма текстов. Однако описанная работа лежит в основе восста­новления письма текстов. Письму текстов полезно обучать на групповых занятиях, где легче сформировать мотив и возбудить интерес к письму. Здесь полезны такие виды пи­сьменной речи, как письма домой, другу, сочинения на любые темы; здесь хорошие условия для организации творческой письменной речи.

Подводя итоги, надо еще раз сказать, что главная задача восстановительного обучения письму при сенсорной агра­фии - это восстановление фонематического слуха и про­цесса звукоразличения. А главное направление методиче­ских разработок - это работа от семантики к сенсомоторике и от целого - к части; важным является подход к пи­сьму как творческому процессу.

Анализ динамики и методов восстановления письма при сенсорной аграфии

Кратко опишем динамику восстановления письма при сенсорной аграфии.

Больной Б., 37 лет, образование высшее, перенес острое нарушение мозгового кровообращения в систе­ме левой средней мозговой артерии, у него развились правосторонняя гемиплегия с выраженными нарушени­ями мышечно-суставной чувствительности, апраксия, тотальная афазия. Восстановительное обучение про­должалось (с перерывами) в течение двух лет.

К началу занятий у больного была отмечена сначала то­тальная, а затем грубая сенсорная афазия. Устная речь его была нарушена в связи с нестойкостью звуковых образов слова, персеверациями и побочными словесными связя­ми. В речи было много парафазии. Грубо распалась и импрессивная речь: отчетливо был выражен феномен отчужде­ния смысла слова. Самым грубейшим образом у больного

пострадали чтение и письмо - эти процессы у него прак­тически отсутствовали. Больной не узнавал ни одной бук­вы: он не называл их и тем более не мог найти соответству­ющую данному звуку букву; любое задание по письму он выполнял в виде нескольких неадекватных графических изображений. Больному был недоступен какой-либо зву­ковой анализ слова. Он не мог ответить на вопросы: «Ско­лько звуков в слове «дом» (или «кот», «рак» и т.д.)? «Какие звуки входят в это слово?» И, конечно, он не мог написать ни одной буквы, если ему давался звуковой диктант.

На раннем этапе после инсульта при обеих формах мотор­ной афазии для растормаживания речи используются так называемые автоматизированные речевые ряды. В большин­стве случаев через один-два месяца после инсульта выявля­ется степень тяжести моторной афазии, ее форма, чаще комплексная. Нередко эта форма афазии остается неизмен­ной. В некоторых случаях выявляется не комплексная мо­торная афазия, а так называемая сенсомоторная афазия, в которой наряду с нарушениями понимания речи выявляются трудности какого-бы то ни было продуцирования активной речи при относительно сохранном повторении отдельных слов. При всех этих формах афазии по-разному использу­ются различные виды упроченных в прошлом речевом опыте больного автоматизированных речевых рядов.

Парадигматически и синтагматически организованные речевые автоматизмы. Парадигматические автоматизмы ор­ганизуют частные, словосочетательные парадигмы типа теле­фон, телевизор, авторучка, автомобиль, простой человек, простой карандаш, цветные карандаши, футбольная команда и т. п. Они могут взаимозаменяться, организуя новые смы­словые парадигмы, состоящие из двух или более слов; имеют, как правило, синонимы, заменители. К этим парадигмам могут относиться пословицы, поговорки, крылатые слова. Они имеют тенденцию стягиваться в одно смысловое единство: водопровод, белоручка, маменькин сынок (сравни: сын мамы, мама сына, мамин сын и т. п.), дочкина мама, железная рука, каменное сердце. Словосочетательные парадигмы синтагматически флективно жестко связаны и образуют жесткие фразеологические обороты. Известно, что их декоди­рование грубо нарушается при семантической афазии.

Парадигматические речевые автоматизмы используются при эфферентной и иногда динамической афазии в целях преодоления патологической инертности при нахождении слов. Они как бы деблокируют патологическую инертность больного. Именно эти же механизмы деблокирования пато­логической инертности «срабатывают» при подсказке боль­ному с динамической или эфферентной афазией первого слога слова. Однако в связи с тем, что слово входит в словосоче­тание, а затем в контекст, логопед постепенно переходит от вызова слова к вызову словосочетания и целого высказыва­ния с опорой уже на схему предложения.

Склонность больных с динамической и эфферентной мо­торной афазией к эхолалиям и трудностям переключения при поиске различных слов ограничивает возможность исполь­зования в работе с ними серийно, линейно организованных речевых стереотипов (дни недели, месяцы года и т. п.). Эти.больные не всегда могут остановиться при выборе того или иного слова из автоматизированного ряда, например про­изнести изолированно слово пять при перечислении число­вого ряда или переключиться со слова есть на слово пить или гулять при стереотипном начале Я хочу... . Именно поэто­му в данной группе используются жесткие фразеологиче­ские автоматизмы. По мере растормаживания у больного произнесения жестких словосочетаний логопед переходит к стимулированию устной речи.

Синтагматически организованные речевые ряды более развернуты, объединены интонацией перечисления и каким-либо категориальным признаком (порядковый счет, назва­ния дней недели, месяцев года, текст стихотворения или пес­ни). Основой этих автоматизированных речевых рядов является жесткая линейная последовательность слов в серий­но развернутых словосочетаниях, организованных ритмико-мелодически, в той или иной степени рифмованных, произ­носимых в определенном ритме.

Линейно организованные автоматизированные речевые ряды используются при растормаживании речи при аффе­рентной моторной афазии, программируя двигательные команды, растормаживая артикуляционные движения в об­ход нарушенным кинестезиям. Именно в связи с тем, что при использовании этих речевых автоматизмов артикуля-торные движения восстанавливаются в обход нарушенного кинестетического контроля, для закрепления их необходимо использовать слуховой и зрительный контроль, организуемый в процессе чтения этих рядов.

Растормаживание экспрессивной стороны речи следует начинать с выяснения хорошо знакомых и любимых больным песен. Это выяснение производится в процессе беседы с родственниками больного или путем беседы с ним. Логопед называет или напевает больному различные песни, а боль­ной знаками показывает, насколько хорошо они ему извест­ны. Если больной находится еще в относительно тяжелом состоянии и плохо понимает чужую речь, то об узнавании ме­лодии, напеваемой логопедом, можно судить по его эмоцио­нально-мимической реакции. При выборе песен логопед учи­тывает возраст больного, его преморбидный уровень.

После выявления мелодий, на которые больной дает по­ложительную эмоциональную реакцию, логопед отбирает одну из них и на каждом занятии напевает эту мелодию 1-2 раза без слов на звуки а и у, а затем 3-4 раза со слова­ми первого куплета. При этом логопед побуждает больного мимикой и устной инструкцией к совместному пению.

При афферентной или комплексной моторной афазии на первых двух занятиях по этой методике растормажива­ются и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, де­лящие мелодию на синтагмы, интонационные ударения и т.п. На третьем-четвертом занятии восстанавливается и по­степенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах первого куплета ударных гласных, губных согласных звуков и последних рифмующихся слогов. В про­цессе этих и на последующих 2-3 занятиях все более выявля­ется звуковой рисунок слова, который со временем стано­вится все более полным, четким, развернутым.

Уже на третьем-четвертом занятии возникает необходи­мость в использовании других речевых автоматизмов. Это вносит разнообразие в занятия, помогает расширить словарь больного и позволяет избежать фиксирования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепления каких-то опре­деленных грамматических категорий (падеж, род и т. п.).

Большое место на первых занятиях занимает использо­вание порядкового счета от 1 до 10, который также является Устойчивым автоматизированным видом речи, а также называние дней недели, месяцев, перечисление пальцев рук. Тем самым делается попытка растормаживания произне­сения более сложных в звуковом отношении и нерифмованныx слов. Все используемые речевые ряды логопед пишет крупным печатным шрифтом в тетради больного. Позже можно перейти к чтению хорошо знакомых больному стихо творений, можно использовать стихи детских поэтов: А. Барто, К. Чуковского, С. Маршака, а также хорошо знакомые по школе стихи А. С. Пушкина.

Вслед за восстановлением возможности повторения ре­чевого ряда у больных появляется умение повторять вместе с логопедом короткие фразы на темы дня, произнесенные в ритме единого, автоматизированного ряда, например: У меня был врач, Дайте мне подушку, Поправьте одеяло, Я сегодня себя чувствую лучше, чем вчера и т. д.

Использование развернутого грамматического текста раз­личных речевых автоматизированных рядов исключает на­сыщение речи больного словами номинативного характера и тем самым способствует предупреждению у них аграмматизма.

Ритмически организованные речевые ряды и песни не всегда можно использовать при афферентной и комплексной моторной афазиях, особенно если у больного имеется очень грубая апраксия артикуляционного аппарата и стой­кий речевой эмбол.

Стимулирование устной речи у больных с моторной афа­зией . При всех формах моторной афазии на раннем этапе восстановления наблюдается первичная или вторичная ре­чевая аспонтанность или инактивность. Больные тяжело переживают свой речевой дефект, не всегда легко входят в речевой контакт, поэтому на этом этапе необходим щадящий, психотерапевтический подход к больному.

Сроки начала стимулирования устной речи определяются не только степенью нарушения речи, но и предполагаемой, но не всегда достаточно ясной на раннем этапе болезни формой афазии. Однако четкое, без артикуляторных труд­ностей произнесение слов с первых же попыток пения и про­изнесения автоматизированных речевых рядов говорит о со­хранности постцентральных речевых зон. Использование ре­чевых автоматизмов типа пения и порядкового счета при динамической и чистой эфферентной афазии может привести к их персевераторному или эхолалическому повторению. Бо­лее эффективно включить в работу речевые автоматизмы парадигматического характера, а именно поговорки, посло­вицы, различные фразеологические обороты с жестким кон­текстом, а также определенную систему речевых заданий побудительного характера для вызова и активного употребле­ния больным «клише» - образных речевых оборотов, необ­ходимых для элементарного общения.

Стимулирование устного высказывания у больных с эф­ферентной моторной афазией начинается с сопряженного чтения коротких фраз, а для больных с афферентной моторной афазией - с чтения фраз, состоящих из 3-5 слов, иногда и целых стихотворений, рассказов по сериям сюжетных картинок. Такой переход от чтения фраз и стихотворений к сопряженному, а затем отраженному повторению и чтению подписей к сюжетным картинкам позволяет заложить предпосылки к общению в будущем.

Кроме работы по сюжетной картинке, стимулирования элементарного устного высказывания на первом этапе, не­обходимы и специально организованные беседы для восста­новления коммуникативной функции речи. Для этого вы­зываются такие слова, как да, нет, хочу, дай, хорошо, плохо, сегодня, вчера, не хочу, спать, есть, пить, здравствуйте, до свидания и др., которые записываются в тетрадь больного. На первых порах, пока у больного не образуется установка к общению, к ответу, не восстановится звуковая структура этих слов, они произносятся им сопряженно или отраженно с логопедом.

Для закрепления слов да, нет больному задаются не толь­ко адекватные им вопросы, но и провокационные. Например, логопед показывает ему картинку «дом» и спрашивает: Это книга?, на что больной, понимая нелепость вопроса, на эмоциональном фоне отвечает: «Нет».

Для вызова слов хорошо, сейчас, сегодня, плохо, вчера, завтра, потом задаются вопросы: Как вы спали?, Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Когда к вам придет врач? .Когда придут родственники? Когда они (родственни­ки) были? Когда вы будете делать уроки? Когда вы их делае­те? и т. п. Подобные вопросы будут характерны для стиму­лирования к ответной речевой реакции больных со всеми формами афазии.

Как только у больного начинают спонтанно появляться слова, его надо подвести от чтения подписей к сюжетным картинкам к самостоятельному высказыванию по ним. Раз­личными наводящими вопросами логопед стимулирует боль­ного к употреблению в речи глаголов сначала в настоящем, затем в прошедшем и будущем времени. Например: Что делает мальчик? Чем он (она, они) занимается? Что он со­бирается делать? Что он делал перед этим? Разве он читает? Может быть, он рисует?

Во время таких занятий больной не всегда удачно вы­ражает свою мысль. Направляя его высказывание; логопед 2 ограничивается рамками какого-то трафаретного двух или трехсложного предложения. С точки зрения развития свободного высказывания важны поиски больным отдель- ных слов и фразеологических оборотов. На первых порах это могут быть грамматически неправильные и даже парафазические высказывания. Однако эти самостоятельные путе­шествия больного в мир слов чрезвычайно ценны и являются залогом восстановления развернутой речи, восстановления чувства языка у больных с комплексной и эфферентной моторной афазиями.

В процессе работы логопед использует все богатство род­ного языка, он не должен ограничиваться каким-нибудь одним трафаретным вопросом, а максимально варьировать для активной стимуляции различные варианты устного вы­сказывания больного. Чтобы преодолеть речевую пассив­ность у больного, целесообразно использовать такой вид занятий, на котором инициатором беседы, ведущим явля­ется сам больной. Для облегчения этой задачи и система­тичности овладения больными различными видами побуди­тельной и вопросительной речи им предлагается пользовать­ся списком вопросительных слов, введением «обращения» в побудительные или вопросительные предложения (имя и от­чество собеседника). Например: когда, сколько, где, чем, за­чем и т. д. Пользуясь ими, он должен расспросить логопеда, обращаясь к нему по имени и отчеству, о событиях дня, о содержании газет и т. п.

Стимулирование речи при динамической афазии или при комплексной эфферентной моторной и динамической афазии будет отличаться от стимулирования речи при афферентной, эфферентной или комплексной афферентно-эфферентной моторной афазиях. В работе с больными этой группы исполь­зуются пословицы, поговорки и фразы с жестким фразео­логическим контекстом, которые стимулируют сначала до­полнение окончания фразы (иногда приходится больному подсказывать первый звук слова). Работа ведется с опорой на предметные и сюжетные картинки и подписи к ним. Ло­гопед жестами имитирует действия, производимые с предме­том, сопровождает свои действия началом фразы, которая должна вызвать нужное слово. Например, обыгрывая слово яблоко, логопед говорит о всех его качествах, о том, что его моют, режут, едят, чистят, с него срезают кожицу и т. д. Боль­ной много раз слышит это слово, а затем заканчивает пред­ложения, включая его. Первоначально логопед исполь­зует жесткий фразеологический контекст: Я ем антонов­ское... . Затем менее жесткие контексты: Продаются слад­кие.. . В саду растут... . Больной дополняет сначала од­но слово, затем два и, наконец, начинает произносить всю фразу.